Grenzen der Leistungspflicht des privaten Krankenversicherers

Die private Krankenversicherung steht aufgrund steigender Gesundheitskosten, dem vorherrschenden Niedrigzinsumfeld und der fortschreitenden demographischen Entwicklung unter einem beachtlichen Kostendruck. Um das Prämienniveau konstant zu halten ist es notwendig, auf bereits bestehende Instrumente der Leistungsbegrenzung (gesetzlich oder vertraglich) zurückzugreifen, weil Vertragsanpassungen in der PKV nur sehr eingeschränkt möglich sind.

Dieses Buch macht grundlegende Leistungsbegrenzungs- und Steuerungsmechanismen aus und untersucht sie auf ihre Wirksamkeit. Hierbei wird analysiert, welche Grenzen der Leistungspflicht sich bereits aus der grundlegenden vertraglichen und gesetzlichen Definition des Versicherungsfalls ergeben. Darüber hinaus wird untersucht, welche Grenzen bei Übermaßbehandlungen und Übermaßvergütungen bestehen.

In einem ersten Hauptteil werden die wesentlichen Problemfelder der Definition des Versicherungsfalls untersucht und Möglichkeiten der Leistungsbegrenzung aufgezeigt. Es wird insbesondere aufgezeigt, dass bei chronischen Krankheiten der bislang vorherrschenden Trennungslösung nicht zu folgen ist, sondern von einem einheitlichen Versicherungsfall auszugehen ist. Außerdem wird aufgezeigt, dass sich eine weitreichende Begrenzung der Leistungspflicht daraus ergibt, dass unter mehreren Heilbehandlungen ausschließlich die geeignetste Behandlung medizinisch notwendig ist. Außerdem wird dargetan, dass erhebliche AGB-rechtliche Wirksamkeitszweifel bei kontrollfähigen Klauseln der Musterbedingungen bestehen, die den Beginn des Versicherungsschutzes zum Gegenstand haben (insb. § 2 I S. 2 MB/KK).

Im zweiten Hauptteil wird dargelegt, welche Grenzen der Leistungspflicht bei sogenannten medizinischen und finanziellen Übermaßbehandlungen sowie Übermaßvergütungen gezogen werden können. Im Kontext der Übermaßvergütung wird untersucht, ob sich aus dem Vertragsverhältnis zwischen Patient und Behandler ergibt, dass der private Krankenversicherer leistungsfrei ist. Dabei wird analysiert, ob der Behandlungsvertrag und die wirtschaftliche Aufklärungspflicht des Behandlers Auswirkungen auf das Vertragsverhältnis zwischen Versicherungsnehmer und Versicherer haben. Weiterhin wird der als misslungen einzustufende § 192 II VVG einer bislang noch nicht erfolgten detaillierten Prüfung unterzogen.

In Zusammenführung der beiden Hauptteile der Arbeit werden Klauseln untersucht und erarbeitet, die dem Versicherer weitere Möglichkeiten der Kostenbegrenzung geben und die Grenzen der Leistungspflicht neu gestaltbar machen.